あんしゃんぽ

2012年 

日産ＬＶお出かけキャンペーン　応募用紙
素敵な投稿を送っていただいた方の中から3組の方に、日産LVを無料でお貸しいたします。さらに、Quoカード3,000円分をご一緒にプレゼント！
・プリントアウトして封書でご応募いただくか、お葉書に回答を記入して郵送してください。

　ご当選者には、2012年4月中旬に、キャンペーン事務局より直接ご連絡を差し上げます。



■「日産LVに乗って出かけたい場所、やりたいこと」などをお書きください。






■お名前（フリガナ）：　　　　　　　■性別：　男　・　女





■生年月日：　１９　　　　年　　　月　　　日


■郵便番号：　　　　　　　　　■ご住所：


■電話番号：　　　　　　　　　　　　■Eメールアドレス：


■希望するお出かけコース

・Aコース　セレナ チェアキャブ リフタータイプ(ロングステップ付)　2012年4月27日(金)～2012年4月30日(月)
・Bコース　セレナ アンシャンテ セカンドスライドアップシート(ロングステップ付)　2012年5月18日(金)～2012年5月21日(月)
・Cコース　セレナ アンシャンテ 送迎タイプ　ロングステップ仕様　2012年6月1日(金)～2012年6月4日(月)
 

1.一緒にお出かけを予定している方に、杖や車いすを使用している方はいらっしゃいますか？
・ 杖を使用している　　　　　　　　・ 車いすを使用している　
・ 杖、車いすどちらも使用している　 ・ いずれも使用していない

2.現在おクルマをお持ちですか？
・ はい　　　　・ いいえ

3.現在おクルマをお持ちの方にお聞きします。主にお乗りになっているおクルマはどこのメーカーですか？
（ 　メーカー :　　　　　　　　　　車種 :　　　　　　　　　　　）

4.現在おクルマをお持ちの方にお聞きします。お乗りのおクルマは福祉車両ですか？
・ はい　　　　・ いいえ

5.現在おクルマをお持ちの方にお聞きします。お乗りのおクルマの初年度登録年月（車検証に記載）はいつですか？
（ 　　　　　　　　年　　　　　　　　月　）

6.日産のおクルマをお持ちの方にお聞きします。主にお付き合いのある販売会社もしくは販売店はありますか？
※当選された場合、車両のお届け先とさせていただきます。ご記入のない場合は、事務局よりご案内いたします。
例 : ○○日産▲▲店
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

7.このキャンペーンをどこで知りましたか？
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


【郵送応募先】
〒253-8571 神奈川県茅ヶ崎市萩園824-2
株式会社オーテックジャパン　Z40
日産LVお出かけキャンペーン係